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上海市城镇职工基本医疗保险办法(摘要)

http://www.sina.com.cn 2000年11月28日09:02 新闻晨报

　　《上海市城镇职工基本医疗保险办法》共分八章43条。按第43条规定，本办法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前发布的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　以下是该办法内容摘要。

　　上海市医疗保险局以下简称市医保局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室以下简称区、县医保办负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

　　市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

　　本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

　　上海市医疗保险事务管理中心以下简称市医保中心是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户以下简称个人医疗帐户的管理工作。

　　个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。

　　用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金以下简称附加基金。

　　职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。

　　职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。

　　职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。

　　用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

　　用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

　　应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

　　用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限含视作缴费年限累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。

　　本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。

　　在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付不含到定点零售药店配药所发生的费用：

　　注本报用图例方式加以表述总医疗

　　费用第23条退休人员门诊急诊医疗费用退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付不含到定点零售药店配药所发生的费用：

　　注本报用图例方式加以表述，图块示意同第22条职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗以下统称门诊大病医疗所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85%；退休人员的，由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

　　职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

　　在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。

　　在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。